Коррекция нутритивной недостаточности пациентов с раком яичников на фоне хирургического лечения. Клинический случай

Введение

Рак яичников является одним из наиболее распространенных видов рака во всем мире и имеет самый высокий уровень смертности среди всех гинекологических видов рака [1][2]. С точки зрения концепции современной интенсивной терапии данная категория пациентов находится в группе риска по развитию нутритивной недостаточности, особенно в случаях хирургического вмешательства. Среди гинекологических злокачественных новообразований распространенность недостаточности питания при раке яичников достигает в некоторых отчетах более 70 % [3][4], представляя собой важный фактор риска послеоперационной смертности, хирургических осложнений и продолжительности пребывания в стационаре [5–7]. Следовательно, поиск эффективных методов коррекции нутритивной недостаточности в особенности у пациенток, подвергшихся радикальным оперативным вмешательствам, имеет решающее значение для улучшения исходов пациенток с раком яичников. В литературе появляются структурированные данные о влиянии новых методик коррекции нутритивной недостаточности на течение критического состояния разнообразных групп пациентов различного профиля. Однако эти данные несут исключительно рекомендательный характер и отсутствует какой-либо стандарт или протокол коррекции нутритивной недостаточности. В настоящее время этот вопрос остается открытым для обсуждения и требует тщательного изучения и анализа. В данной статье на примере клинического случая продемонстрирована эффективность коррекции нутритивной недостаточности пациентки с опухолью яичников после радикальной операции.

Материалы и методы

Клинический случай

Пациентка Х, 65 лет, поступила в онкологическое отделение ГБУЗ «РКБ им. Г.Г. Куватова» (г. Уфа) с жалобами на наличие образования в левой боковой области туловища, общую слабость.

Анамнез заболевания. Считает себя больной с лета 2021 года, когда отметила боли в нижних отделах живота, поясничной области, левой нижней конечности. Обследовалась и лечилась амбулаторно, диагностировано образование малого таза. Общая слабость нарастала, с 08.11.2021 по 19.11.2021 г. проходила лечение по месту жительства, где диагностировано образование забрюшинного пространства. С 19.11.2021 по 02.12.2021 г. проходила лечение в онкологическом отделении РКБ им Г.Г. Куватова, произведена нефростомия слева под УЗ-контролем. Госпитализирована для возможного оперативного лечения.

Основной диагноз: Рак яичников T2aNхM0. Состояние после нерадикального хирургического лечения от 06.03.2020 г. Рецидив заболевания в забрюшинном пространстве слева с инвазией в левую половину ободочной кишки, тела позвонков L2–L4, блоком левой почки. Состояние после эмболизации сосудов, питающих опухоль, от 08.12.2021 г.

Осложнение: Гидронефроз левой почки. Состояние после пункционной нефростомии от 20.11.2021 г. Распад опухоли, опухолевая интоксикация.

Оперативное вмешательство 09.12.2021 г.: удаление рецидивной опухоли яичника, левосторонняя гемиколэктомия с формированием концевой колостомы, тубэктомия слева, паранефрэктомия слева, резекция участка апоневроза передней брюшной стенки, аортокавальная, аортальная, латероаортальная, подвздошно-тазовая, паравертебральная лимфоаденэктомия, тотальная оментэктомия, корпэктомия L2, L3, L4 с передней декомпрессией спинного мозга, передним спондилодезом на уровне L1–L5 c эндопротезом «Pyramesh»^®, дренирование малого таза.

В послеоперационном периоде проводилась комплексная интенсивная консервативная, инфузионно-корригирующая, антибактериальная, анальгетическая терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений, ежедневные перевязки, ранняя активизация. Течение послеоперационного периода гладкое. В послеоперационном периоде наблюдалась нейрохирургами, физиотерапевтами. Дренаж из брюшной полости удален. После проведения контрольной КТ удалена нефростома. Пациентка активизирована.

Гистологическое исследование: Умеренно-дифференцированная цистаденокарцинома. Реактивный лимфаденит, опухолевые депозиты в окружающей ткани.

Клинические и лабораторные показатели пациента представлены в таблицах 1, 2.

Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга, онколога в поликлинику по месту жительства.

Протокол коррекции нутритивной недостаточности:

1. Дооперационный период:

Начало коррекции: первые сутки поступления в стационар и до операции.

Препараты: прием смесей для сипинга с повышенным содержанием килокалорий (2 ккал/мл) + прием глутамина.

2. Послеоперационный период:

Начало коррекции: 13,4 часа после оперативного вмешательства.

Способ доставки нутриентов: 96 % энтеральным способом (первые сутки), далее 100 % энтеральным способом.

Препараты: зондовое кормление смесью с повышенным содержанием килокалорий (2 ккал/мл) + аминокислоты для парентерального применения в 1 сутки после операции (далее отмена).

Из данных таблицы 1 видно, что доставленная энергия на 1-е сутки составила более 42 %, на 3-и сутки обеспечивалось более 83 % целевых показателей, которые были достигнуты уже к 7-м суткам интенсивной терапии. Динамики маркеров нутритивной недостаточности (табл. 2) демонстрирует, что прирост трансферрина, триглицеридов и лимфоцитов периферической крови у пациентки регистрировался уже на 3-и сутки оперативного лечения. Позже всех отреагировал уровень альбумина, содержание которого начало увеличиваться только на 7-е сутки.

Результаты и обсуждение

Описанный клинический случай демонстрирует проблему обеспечения нутритивной потребности пациенток с раком яичников и подчеркивает острую необходимость в адекватной коррекции нутритивной недостаточности.

Общепризнанным является факт, что недостаточность питания, связанная с заболеванием, — это важный фактор риска послеоперационной смертности и осложнений у пациенток с раком яичников [8, 9], поскольку потеря веса снижает способность пациенток эффективно принимать химиотерапию [10].

Для диагностики недостаточности питания предлагается ряд лабораторных и клинических инструментов: преальбумин или альбумин [3][11][12], шкала нутриционного риска (NRS), субъективная общая оценка (SGA) [8] и биоэлектрические показатели (BIA) [9]. Эти оценки позволяют прогнозировать продолжительность пребывания в стационаре и отсутствие ответа на терапию у пациентов с раковой кахексией [8][9][11][12]. Возвращаясь к нашему клиническому случаю, хочется отметить, что выбранная панель маркеров нутритивной недостаточности достаточно полно раскрывает картину белково-энергетического дисбаланса.

В последние годы растет число рандомизированных клинических испытаний, в которых оценивается влияние нутритивной поддержки на клинические исходы. В трех рандомизированных клинических исследованиях [13–15] продемонстрировано увеличение длительности пребывания в стационаре у пациентов с традиционным (либеральным) методом коррекции нутритивной недостаточности по сравнению с группой раннего энтерального кормления. Однако по результатам исследования J. Baker и соавт. [16] не обнаружили каких-либо существенных различий в длительности пребывания в стационаре между пациентками с раком яичников, получавшими послеоперационное раннее энтеральное питание, и пациентками, получавшими стандартную диету. Принимая во внимание данные факты, мы максимально рано начали энтеральным способом проводить коррекцию нутритивной недостаточности.

Вспомогательные пищевые стимуляторы, такие как жевательные резинки [17] и употребление кофе [18] в раннем послеоперационном периоде, позитивно сказывались на возобновлении перистальтики кишечника (первое опорожнение кишечника, выделение газов, дефекация) и способности усваивать питание. Более того, жевательная резинка значительно снижала потребность в анальгетиках (относительный риск ОР = 7,8; 95 % доверительный интервал ДИ: 1,0–61,5; р = 0,03) и противорвотных средствах (ОР = 4,8; 95 % ДИ: 1,0–21,1; р = 0,03) по сравнению с контрольной группой. Следует отметить, что для ранней послеоперационной реабилитации в лечении пациентки Х, 65 лет, не применялись вспомогательные средства, однако дальнейшее развитие данной идеи нам кажется достаточно перспективным.

В нескольких исследованиях оценивалось влияние различных диетических предписаний на рацион питания пациентов и массу тела. Бейкер и соавт. не выявили разницы в потреблении белка и энергии, а также в увеличении веса между группой раннего послеоперационного энтерального питания и группой с традиционной диетой [16]. C.W. Cohen et al. с параллельными группами [19] сравнили состав тела больных гинекологическим раком (62,2 % больных раком яичников), которым назначена диета, рекомендованная Американским онкологическим обществом (ACS), с составом тела больных гинекологическим раком, назначенных на кетогенную диету (КД). Это исследование показало, что диета KD по сравнению с диетой ACS дает значительно более низкие уровни скорректированной общей (35,3 кг по сравнению с 38,0 кг; p < 0,05) и андроидной (3,0 кг по сравнению с 3,3 кг; p < 0,05) жировой массы. Пакстон и др. обнаружили значительно более высокое потребление клетчатки (+5,2 г/день), ежедневных порций сока (+0,9 порции/день) и овощей (+1,3 порции/день) (p < 0,05) у выживших после операционных вмешательств по поводу рака яичников. Однако между двумя группами не было отмечено значительных изменений веса [20].

Применение иммуностимулирующего энтерального питания сравнивали со стандартным энтеральным питанием у онкологических гинекологических больных (включая 32 % больных раком яичников) после хирургического вмешательства [21]. Длительность пребывания в стационаре была значительно меньше у пациенток с иммуностимулирующим кормлением, чем у пациенток со стандартным энтеральным питанием (4,1 ± 1,3 против 7,8 ± 1,2 дня; p < 0,05).

Заключение

В связи с тем что в различных клинических исследованиях [22-25] была продемонстрирована взаимосвязь между нутритивной недостаточностью, осложнениями основного заболевания и хирургических вмешательств у пациентов онкологического профиля, в последнее десятилетие в области гинекологических злокачественных новообразований все больше внимания уделялось вопросам питания. Однако до сих пор количество обзоров по данной теме, специально посвященных раку яичников, остается очень ограниченным. Необходимы дальнейшие высококачественные исследования, особенно проспективные исследования, с большей однородностью между типами вмешательств и клиническими исходами, включая большое количество женщин с раком яичников, чтобы предложить новые стратегии питания и изучить влияние таких стратегий.

Информированное согласие. Информированное согласие пациентки на публикацию своих данных получено.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.