Применение stent-in-stent методики для эндоваскулярной коррекции рестеноза правой внутренней сонной артерии (клинический случай)

Введение

Инсульт является основной причиной смерти и инвалидизации [1]. Атероэмболизация стенозированных сонных артерий является одной из наиболее важных сосудистых причин инсульта. На сегодняшний день имеется два метода лечения стенозов каротидных артерий: каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) и каротидное стентирование (КАС), имеющие свои преимущества и недостатки.

В последние годы для профилактики инсульта КАС рассматривается во многих исследованиях [2] как менее инвазивный метод с высоким техническим успехом и низким уровнем осложнений. Эти преимущества делают КАС альтернативой при лечении стеноза сонной артерии. Тем не менее накопленные данные свидетельствуют о том, что долгосрочное соотношение пользы и риска КАС может быть уменьшено или даже нейтрализовано осложнениями, связанными с рестенозом в стенте. Следовательно, изучение механизмов и выявление факторов рестеноза в стенте имеют жизненно важное значение для улучшения долгосрочных результатов КАС. В качестве ответов на внутренние и внешние повреждения гиперплазия интимы и пролиферация клеток гладких мышц сосудов рассматриваются в качестве основных механизмов развития рестеноза. Чтобы устранить рестеноз после КАС, были предприняты как хирургические, так и эндоваскулярные процедуры с многообещающими результатами. Для предотвращения рестеноза были предложены стенты и баллоны с лекарственным покрытием и антитромбоцитарная терапия в качестве потенциальных решений [3].

В последнее время в качестве профилактики развития рестеноза и для оценки внутриартериального русла в эндоваскулярной хирургии сонных артерий начали широко применять методы внутрисосудистой визуализации: оптическую когерентную томографию (ОКТ), которая позволяет достаточно точно определить характер атеросклеротического поражения, повреждение сосудистой стенки, позицию стента, наличие пролабирования элементов бляшки в просвет сосуда и неоэндотелизацию после ранее проведенного стентирования [4]. В ряде исследований данный метод показал свою безопасность и целесообразность [5][6][7][8][9][10].

В нашей статье представлен клинический случай применения stent-in-stent методики коррекции рестеноза баллонорасширяемым стентом с лекарственным покрытием правой внутренней сонной артерии с оценкой отдаленного результата лечения с помощью оптической когерентной томографии [11][12].

Описание клинического случая

Пациент Ю., мужчина, 78 лет, поступил на плановое оперативное лечение с жалобами на головные боли, периодические головокружения, колебания артериального давления, общую слабость. В анамнезе заболевания: в 2000 году перенес острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу. Инфаркт миокарда (ИМ) в 2003 и 2012 годах. В начале 2015 года по данным компьютерной томографии с контрастированием артерий шеи и головы выявлен стеноз правой внутренней сонной артерии (ВСА) 75 %. В сентябре 2015 года проведено стентирование правой ВСА. Через год отмечает ухудшение состояния: возврат головных болей, головокружения, шум в ушах. Обследовался амбулаторно, по данным ультразвукового дуплексного сканирования магистральных артерий головы (УЗДС МАГ): выявлен рестеноз стента правой ВСА 90 %. Проведена компьютерная томография с ангиографией артерий головы и шеи. Рестеноз в правой ВСА подтвержден: 95 %. Госпитализирован для проведения ангиографии и решения дальнейшей тактики лечения.

По данным ангиографии правой ВСА (рис. 1) выявлен гемодинамически значимый рестеноз 95 % в ранее имплантированном стенте.

Рисунок 1. Ангиография правой ВСА, правая боковая проекция: рестеноз правой ВСА
Figure 1. Right ICA angiography, right lateral projection: right ICA restenosis

На основании данных обследования выставлен клинический диагноз.

Основной: Атеросклероз. Синдром Такаясу — Лериша. Рестеноз правой ВСА 95 %. Состояние после стентирования правой ВСА.

Осложнения: Хроническое нарушение мозгового кровообращения (ХНМК). Цереброваскулярное заболевание. Последствие перенесенного ОНМК в каротидном бассейне справа.

Сопутствующий: ИБС. Постинфарктный (2003, 2012 гг.) кардиосклероз. ХСН 2А. ФК 3 тест с 6-минутной ходьбой 320 м. Сахарный диабет 2-го типа, тяжелое течение, вторично инсулинопотребный. Диабетическая нефропатия, ангиопатия сосудов нижних конечностей. ХИНК 2А.

Пациенту было предложено хирургическое лечение: каротидная эндартерэктомия, учитывая наличие рестеноза в стенте, от которого он категорически отказался.

Ввиду ранее перенесенного ОНМК по ишемическому типу, наличия выраженной коморбидной патологии было принято решение о проведении баллонной ангиопластики правой ВСА правым трансрадиальным доступом с использованием дистальной системы защиты головного мозга.

Ход операции

Выполнена проба Аллена правой кисти. Признаки замкнутого кровотока в правой кисти. Под местной анестезией раствором новокаина 0,25 % после обработки операционного поля раствором антисептика пунктирована по Сельдингеру правая лучевая артерия, в которую установлен интродьюсер 6 French (F). Катетером Simmons (SIM) (Cordis) 2 последовательно произведено контрастирование левой и правой общей сонной артерии (ОСА), наружной сонной артерии (НСА), ВСА — экстракраниальный отдел. В области средней трети ВСА справа определяется рестеноз в теле ранее имплантированного стента с ровными контурами 95 %. Слева стеноз ВСА — 55 %. Интракраниальные сосуды без особенностей с обеих сторон.

С помощью «якорной» [11] методики в правую ОСА установлен проводниковый катетер Judkins right (JR) 6F (Medtronic). Система дистальной защиты FilterWireâ (Boston Scientific) проведена за рестеноз, раскрыта. По проводнику выполнена ступенчатая предилатация стеноза баллонами высокого давления Empiraâ NC (Cordis) 3,5×20, 4,0×20, 4,5×20 мм, давлением до 18–20 атмосфер. Баллон удален (рис. 2).

Рисунок 2. Ангиография правой ВСА, правая боковая проекция: предилатация правой ВСА не комплаенсным баллоном
Figure 2. Right ICA angiography, right lateral projection: right ICA predilation with non-compliant balloon

При проведении баллонной ангиопластики восстановить просвет не удалось ввиду выраженной ригидности рестеноза. Многократные попытки не привели к должному результату. На контрольной ангиографии отмечался остаточный стеноз до 60 % (рис. 3).

Рисунок 3. Ангиография правой ВСА, правая боковая проекция: гемодинамически значимый остаточный стеноз после баллонной ангиопластики
Figure 3. Right ICA angiography, right lateral projection: haemodynamically significant residual stenosis after balloon angioplasty

Нами было решено применить stent-in-stent — методику коррекции рестеноза баллонорасширяемым стентом с лекарственным покрытием. Как известно, такого рода стенты не рекомендуются при их использовании в бифуркации и начальных отделах ВСА [12]. Принятию такого решения послужило отсутствие эффекта восстановления просвета в рестенозированном участке после проведенной многократной баллонной ангиопластики баллонами высокого давления. Поэтому было принято решение о проведении проб на пространственную ориентацию рестенозированного участка ВСА при повороте головы в разных плоскостях и выполнена мануальная компрессия данного участка с целью исключения деформации стента при различных условиях воздействия на рестенозированный участок (рис. 4, 5).

Рисунок 4. Ангиография правой ВСА, прямая проекция: а) поворот головы влево; б) поворот головы влево с наклоном к груди; в) поворот головы вправо; г) запрокидывание головы назад
Figure 4. Right ICA angiography, frontal projection: a) head leftwards; б) head leftwards, chest-tilted; в) head rightwards; г) head tilted backwards

Рисунок 5. Ангиография правой ВСА, прямая проекция: поворот головы влево с мануальной компрессией рестенозированного участка
Figure 5. Right ICA angiography, frontal projection: head leftwards with manual restenosis compression

После проведенных проб мы убедились в том, что при различных пространственных изменениях и внешнем воздействии рестенозированный участок ВСА не подвергается деформации. После чего по проводнику имплантирован баллонорасширяемый стент с лекарственным покрытием Calipsoâ (AngioLine) 5,0×23 мм давлением 8 атмосфер по методике stent-in-stent (рис. 6).

Рисунок 6. Ангиография ВСА. Правая боковая проекция. Имплантация stent-in-stent баллонорасширяемого стента с лекарственным покрытием
Figure 6. ICA angiography, right lateral projection. Stent-in-stent drug-coated balloon-expandable stenting

После раскрытия стента отмечается полное восстановление просвета ВСА. Выполнена постдилатация баллоном Maverickâ (Boston Scientific) 6,0×20 мм давлением до 6 атм. На контрольной ангиографии: стент раскрыт полностью, остаточного стеноза, диссекции интимы не выявлено, интракраниальный бассейн ВСА без особенностей (рис. 7). Кровоток TICI. Катетер и интродьюсер удалены. Наложена давящая повязка.

Рисунок 7. а) ангиография ВСА. Правая боковая проекция. Результат после стентирования; б) церебральная ангиография. Прямая проекция. Церебральные сосуды без особенностей
Figure 7. a) ICA angiography, right lateral projection, after stenting; б) cerebral angiography, frontal projection, cerebral vessels without abnormalities

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Повязка удалена через сутки. Пульс на правой лучевой артерии сохранен. Неврологический статус пациента удовлетворительный. Активация пациента через 2 часа после процедуры. Выписан в удовлетворительном состоянии на 3-и сутки после вмешательства.

Через 12 месяцев пациент повторно приглашен на контрольный осмотр. При физикальном осмотре неврологического дефицита не выявлено. Проведено УЗДС МАГ: данных за рестеноз не выявлено. Выполнена ангиография ветвей дуги аорты: справа в ВСА рестеноза не выявлено, ранее имплантированный стент проходим (рис. 8).

Рисунок 8. Ангиография ВСА. Правая боковая проекция. Результат через 12 месяцев. Отсутствие рестеноза
Figure 8. ICA angiography, right lateral projection, after 12 months, absent restenosis

Для оценки отдаленного результата лечения выполнена оптическая когерентная томография. По данным ОКТ отмечается равномерная неоэндотелизация в области стентов с сохранением адекватного просвета ВСА (рис. 9). Клинически пациент отмечает улучшение состояния.

Рисунок 9. Оптическая когерентная томография. Результат через 12 месяцев: а) определяются страты ранее имплантированных стентов с участками неоинтимы; б) определяется участок умеренной гиперплазии неоинтимы без препятствия кровотоку
Figure 9. Optical coherence tomography, after 12 months: a) strata of previous stents with neointimal zones; б) moderate neointimal hyperplasia, no blood flow obstruction

Результаты и обсуждение

По сравнению с каротидной эндартерэктомией каротидное стентирование практически одинаково эффективно и менее инвазивно. Развитие рестеноза после КАС является редким и, что наиболее важно, бессимптомным [13]. По данным исследования CREST рестеноз составил всего 0–6 %, что является достаточно маленьким показателем с учетом большого количества исследуемых. Тем не менее небольшой процент клинически и гемодинамически значимых рестенозов требует коррекции. На сегодня нет однозначного решения данной проблемы [14][15].

Поэтому в данном клиническом случае нами была использована методика stent-in-stent коррекции рестеноза с применением баллонорасширяемого стента с лекарственным покрытием. Данная тактика лечения нами была принята в связи с наличием гемодинамически и клинически значимого рестеноза ВСА, отказа пациента от КЭАЭ и отсутствием должного эффекта от баллонной ангиопластики. Мы подошли осознанно к выполнению коррекции рестеноза таким способом, исходя из проведенных проб на потенциальную деформацию стента, которые показали отсутствие деформирующих факторов воздействия на рестенозированный участок ВСА.

Применение внутрисосудистых методов визуализации значительно расширяет наши возможности в понимании и оценке эндоваскулярных событий. В данном случае оптическая когерентная томография дала нам возможность адекватно оценить позицию стентов и неоэндотелизацию сосудистой стенки в отдаленном периоде и доказать эффективность примененной нами методики.

Заключение

Таким образом, данный клинический случай показал возможность применения баллонорасширяемых стентов с лекарственным покрытием при лечении рестеноза в стенте во внутренней сонной артерии, но только лишь в тех случаях, когда проводится адекватная оценка пери- и постпроцедуральных осложнений и нет возможности применения альтернативных методов лечения.

В данном клиническом случае stent-in-stent методика стентирования оказалась наиболее приемлема и безопасна для пациента, что подтверждено результатами оптической когерентной томографии.

На наш взгляд, клинически значимые рестенозы в ранее стентированных каротидных артериях требуют дальнейшего изучения и представленный клинический случай является единичным решением данной проблемы.