Инфицированные псевдокисты поджелудочной железы: хирургическое лечение

Введение

В последние два десятилетия все больший интерес для исследований представляет проблема хирургиче­ского лечения псевдокист (ПК) поджелудочной желе­зы (ПЖ), которая напрямую связана со значительным увеличением количества больных с этой патологией [1, 2], а также носит социально-экономический аспект, так как пациентами являются преимущественно люди трудоспособного возраста [3]. Заболеваемость ПК ПЖ составляет 0,5-1 случай на 100 000 взрослого населения в год. В общей структуре заболеваемости ПК составля­ют 1,6-4,5%.

Способность к самопроизвольной резолюции ПК за­ставляет многих хирургов прибегать к «выжидатель­ной» тактике в лечении ПК. Так, ранее считалось, что ПК с плотной капсулой, просуществовавшие более 6 недель, не способны к спонтанной резолюции и в свя­зи с высоким риском осложнений должны быть дрени­рованы вне зависимости от клинической картины [4]. Однако некоторые авторы указывают на то, что многие хронические ПК диаметром 4 см и менее, имеющие по­стоянное соустье с протоковой системой ПЖ, могут спонтанно разрешаться в сроки до 12 месяцев с момен­та своего возникновения. Именно в эти сроки и возни­кают опасные для жизни осложнения: нагноения ПК, перфорации, разрывы ПК, кровотечения из аррозив- ных сосудов, компрессии органов желудочно-кишечно­го тракта (ЖКТ), механические желтухи, образование панкреатических свищей, которые зачастую приводят к летальным исходам, составляя в структуре общей ле­тальности 14 %, а при таких осложнениях, как сепсис, кровотечение, перфорация в брюшную полость, дости­гают 40-60 % [5, 6].

Хирургическое лечение ПК ПЖ в большинстве случа­ев предполагает выполнение наружного или внутрен­него дренирования, способы осуществления которых в основном зависят от предпочтений и навыков хи­рургов, а также от технического оснащения клиники [7-9]. В настоящее время преимуществом в лечении ПК ПЖ является широкое внедрение и использование мини-инвазивных методов (ультразвуковых и эндо­скопических), которые позволяют отложить «откры­тое» оперативное вмешательство, а в большинстве случаев являются окончательным способом лечения ПК [10-14]. Применение «открытых» методик опера­ций приводит к длительному пребыванию больных в стационаре, к развитию ряда послеоперационных осложнений, неудовлетворительному качеству жизни в позднем послеоперационном периоде, длительной реабилитации таких пациентов, что в современных ус­ловиях является экономически невыгодным. Поэтому лапаротомия становится операцией «выбора», приме­нение которой должно быть обусловлено рядом пока­заний [15-19]. Индивидуализация и разработка ле­чебной программы с применением мини-инвазивных методик с целью обеспечения больного длительным лечебным эффектом с минимальной хирургической травмой является актуальной проблемой современ­ной хирургии.

Цель работы: оптимизация методов хирургического лечения больных с инфицированными ПК ПЖ с пре­имущественным использованием мини-инвазивных методов лечения с целью обеспечения больного дли­тельным лечебным эффектом с минимальной операци­онной травмой.

Материалы и методы

Проанализированы результаты оперативных вмеша­тельств у 101 больного с инфицированными ПК ПЖ, которые находились на лечении в хирургических от­делениях Коммунального учреждения здравоохране­ния «Областная клиническая больница — Центр экс­тренной медицины и медицины катастроф», г. Харьков, Украина, и отделе хирургии поджелудочной железы и реконструктивной хирургии желчевыводящих прото­ков Национального института хирургии и трансплан­тологии им. А.А. Шалимова АМН Украины, г. Киев, за период с 2000 по 2015 г. Из них мужчин — 74 (73,3 %), женщин — 27 (26,7 %), в возрасте от 21 до 79 лет, в сред­нем 43,3 ± 1,2 года.

Всем пациентам выполняли общеклинические методы исследования крови и мочи, биохимические исследова­ния крови, также использовали инструментальные ме­тоды: ультразвуковое исследование (УЗИ), спиральную компьютерную томографию (СКТ) (с/без контрастиро­вания), эндоскопическую фиброгастродуоденоскопию (ЭФГДС), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковую эндосонографию, морфологические методы исследования (бактериоло­гические, цитологические, гистологические, гистохи­мические и иммуногистохимические).

Все ПК ПЖ были распределены согласно этиопатогенетической классификации, предложенной A. D’Egidio и M. Schein. К ПК первого типа относили постнекротические кисты, которые возникали после эпизода острого панкреатита (ОП). К ПК второго типа отно­сили постнекротические кисты, которые развивались после эпизодов обострений хронического панкреа­тита (ХП). ПК третьего типа являлись ретенционны- ми кистами, возникшими на фоне ХП как следствие стриктур протоков ПЖ.

При выборе способа оперативного вмешательства об­ращали внимание на пол, возраст пациента, время с мо­мента последнего приступа ОП, локализацию ПК, ос­ложнения со стороны других органов и систем, а также для больных с ПК первого типа — проводили оценку состояния больного по шкале APACHE II и оценку сте­пени дисфункции органа SOFA (Sequential Organ Failure Assessmen). Так, при SOFA до 3 дисфункции органа не отмечалось. При SOFA от 3 до 8 (прогнозированная летальность — 22,5 %) дисфункцию органа считали умеренной, тогда как при показателях SOFA 8 или боль­ше дисфункцию органа считали тяжелой. Статистическая обработка данных проводилась с ис­пользованием статистического программного пакета StatSoft Statistica 6.0. Все сравнения проводились при вы­бранной доверительной вероятности 95 %, следователь­но, при вычисленном уровне значимости р < 0,05 раз­личие между группами признавалось значимым.

Результаты и обсуждение

Диагноз ОП устанавливали на основании особенностей клинического течения (боли в верхних отделах живота, левом подреберье, которые периодически усиливались после употребления пищи; наличие диспепсических яв­лений — тошноты, рвоты; изменения биохимических показателей — гиперамилаземия), по шкале Ranson ³3 или по шкале APACHE II ³8. Диагноз ПК первого типа устанавливали на основании дополнительных методов обследования, в том числе УЗИ и СКТ, при наличии жидкостного скопления в паренхиме ПЖ, окруженного хорошо отграниченной стенкой, связанной с панкреа­тическим паренхиматозным некрозом, существующим не менее чем 4 недели от провоцирующего эпизода ОП. Псевдокисты первого типа отмечались у 34 (33,7 %) больных.

Диагноз ХП устанавливали на основании следующих синдромов: наличие болей в верхних или средних от­делах живота, рецидивирующего или постоянного ха­рактера, иррадиирущих в спину, иногда принимающих опоясывающий характер; наличие клинических прояв­лений внешнесекреторной недостаточности ПЖ: сниже­ние массы тела, нарушения стула, признаки стеатореи, креатореи; наличие клинических проявлений внутрисе­креторной недостаточности — сахарный диабет, реже — гипогликемический синдром; наличие синдрома били­арной гипертензии с его клиническими проявлениями (печеночная колика, зуд, желтуха, ахолия, симптом Кур- вуазье), а также с характерной лабораторной картиной; нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки (ДПК); сегментарная портальная гипертензия с ее кли­ническими проявлениями (асцит, гепатомегалия, гипер- спленизм); симптомы поражения ЦНС.

Диагноз ПК второго и третьего типа устанавливали на основании дополнительных методов обследования, в том числе УЗИ и СКТ. При трансабдоминальном УЗИ ПК ПЖ представляли собой округлое полое образо­вание с гладкой четкой стенкой и дистальным акусти­ческим усилением, с наличием эхогенных секвестров в полости при постнекротических ПК. На СКТ ПК представляли собой гиподенсное округлое жидкостное образование с хорошо выраженной плотной стенкой, которое прилежит к ПЖ или располагается в ее па­ренхиме. СКТ предоставляло подробную информацию об анатомических соотношениях кистозного образова­ния с окружающими органами и сосудами, а также о со­путствующих патологических изменениях: расширении и кальцификации основного панкреатического прото­ка, расширении общего желчного протока, наличии ар­териальных псевдоаневризм, прилежащих к стенке ПК. К ПК второго типа относились постнекротические ки­сты, которые развивались после эпизодов обострений ХП, с момента возникновения которых прошло более 6 недель, что знаменовалось формированием плотной стенки кисты. ПК второго типа отмечались у 32 (31,7 %) больных. ПК третьего типа являлись ретенционными кистами, возникшими на фоне ХП как следствие стрик­тур протоков ПЖ (35 (34,6 %) больных).

Эхоструктура ПК становилась более комплексной при нагноении ее содержимого, а также при кровотече­нии в полость кисты. Наличие инфицирования ПК ПЖ также подтверждалось бактериологическим исследова­нием культуры, которую брали во время хирургическо­го вмешательства или при чрескожном дренировании при пункции кисты под контролем УЗИ.

Течение инфицированных ПК ПЖ первого типа ос­ложнялось у 2 пациентов кровотечением в полость ПК, у 1 пациента — перфорацией ПК в желудок с обра­зованием свищевого хода, у 1 больного — разрывом ПК с развитием общего перитонита, у 4 пациентов — острым гнойным перитонитом. Течение инфицирован­ных ПК второго типа осложнялось у 5 больных вирсун- голитиазом, у 2 пациентов — кровотечением в полость ПК, у 3 больных — компрессией органов ЖКТ (желудка и/или ДПК), у 2 больных — механической желтухой, у 1 пациента — разрывом ПК с развитием общего пе­ритонита. Течение инфицированных ПК третьего типа осложнялось у 4 больных — механической желтухой, у 3 пациентов — компрессией желудка и/или ДПК.

Для лечения больных с ПК первого типа нами был предложен следующий алгоритм. У больных с дис­функцией органа (SOFA > 8) с целью выжидательной тактики выполняли чрескожное или эндоскопическое дренирование ПК ПЖ. Этот подход был разработан для «управления» сепсисом или улучшения общего состояния пациента, необходимого для дальнейше­го использования «открытых» вмешательств на ПЖ. Больным с ПК ПЖ без полиорганной недостаточно­сти или с умеренной дисфункцией органа (SOFA от 3 до 8), а также пациентам, которые могли перенести хи­рургические риски, выполняли лапаротомию с хирур­гической обработкой полости кисты, а в дальнейшем, при сформировании стенок — формирование цисто- энтероанастомозов. Больным с ПК с тонкими стенками выполняли наружное дренирование их полостей с до­полнительной тампонадой большим сальником. Так, 16 пациентам с инфицированными ПК ПЖ выполняли их пункции под контролем УЗИ, из них 3 пациентам, при неэффективности пункций, выполняли наружное дренирование под контролем УЗИ с установкой дрена­жа в их полость по типу pig tail.

У 7 пациентов с ограниченным панкреонекрозом и на­личием инфицированной ПК ПЖ операция включала наружное дренирование ПК с последующим ушивани­ем брюшной полости, в том числе у 2 больных дрениро­вание сопровождалось тампонадой полости ПК боль­шим сальником по методике клиники (Патент Украины на полезную модель № 95264 от 10.12.2014 «Способ хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы, осложненных нагноением»). Методика выпол­нялась при инфицированных ПК с тонкими стенками, с вероятностью несостоятельности цистодигестивного анастомоза (рис. 1, 2, 3).

При наличии у больного ПК ПЖ при подозрении ее инфицирования предварительно выполняли пункцию под контролем УЗИ. При этом определяли характер жидкости, уровень амилазы и вид возбудителя. Наблю­дали за общим состоянием больного и после его стаби­лизации выполняли верхнесрединную лапаротомию. После ревизии органов брюшной полости мобилизиро- вали ДПК по Кохеру, раскрывали сальниковую сумку. Полость ПК пунктировали, рассекали вдоль иглы, про­водили ее санацию и экспресс-биопсию участка кисты. При отсутствии признаков злокачественного новообра­зования прядь большого сальника заводили в полость ПК с ее тампонадой. Дополнительно в полость ПК под­водили дренаж в виде U-образной дренажной трубки и над ним — резиновую перчатку, а рассеченные стен­ки ПК подшивали к париетальной брюшине. Трубку и перчатку выводили через отдельную контрапертуру и фиксировали к коже, брюшную полость ушивали на­глухо. Перчатку убирали на 4-е сутки, а трубку — после момента прекращения поступления по ней выделений. При этом повышение эффективности хирургического лечения ПК первого типа достигалось за счет биоло­гической облитерации полости ПК прядью большого сальника, что, в свою очередь, снижало вероятность возникновения аррозивного кровотечения, абсцедиро- вания или панкреатического свища.

У 10 больных с острым тотальным панкреонекрозом и инфицированной ПК ПЖ выполнены лапаротомии с последующими панкреатонекрсеквестрэктомиями и наружными дренированиями ПК и брюшной поло­сти. У 5 из них операция завершена формированием оментобурсостомы (рис. 4, 5).

У 1 пациента с острым инфицированным (распростра­ненным) панкреонекрозом, инфицированной ПК ПЖ, осложненной кровотечением в полость кисты, рас­пространенным серозно-фибринозным перитонитом, абдоминальным сепсисом выполнена некрсеквестрэк- томия с формированием оментобурсостомы с приме­нением VAC — методики при помощи набора повязок NPWT Dressing Kit, Англия (рис. 6, 7, 8).

При лечении ПК второго и третьего типов руковод­ствовались следующими принципами. Так, при боль­ших ПК ПЖ выбор метода лечения определялся видом кисты, ее локализацией и размерами. В качестве перво­го этапа лечения больным для уменьшения напряже­ния стенок кист выполняли их чрескожные дрениро­вания и пункции под контролем УЗИ с обязательным биохимическим, бактериологическим и цитологиче­ским исследованием пункционного материала. При инфицированных ПК, осложненных перитонитом, сепсисом, больным выполнялось наружное дрениро­вание кист. При инфицированных ПК, расположенных в головке-теле ПЖ, пациентам было показано наложе­ние цистоеюно- или цистопанкреатоеюноанастомозов. Показаниями к выполнению операции Ch.F. Frey явля­лись глубокое залегание протоков и ПК в увеличенной головке ПЖ без вовлечения соседних органов, а также при наличии стриктур по ходу протока корпокаудаль- ного отдела, при которых операция завершалась нало­жением продольного панкреатоеюноанастомоза. Ради­кальные операции — резекции пораженного участка ПЖ или экстирпация кисты — были возможны лишь при небольших ПК, локализованных в основном в дис­тальных отделах ПЖ, с плотными стенками.

Так, больным с ПК второго типа были выполнены следующие вмешательства. Чрескожные пункции под контролем УЗИ в качестве первого этапа были вы­полнены 12 пациентам, из них у 4 больных при неэффек­тивности пункций выполняли наружное дренирование под контролем УЗИ с установкой дренажа в их полость по типу pig tail, 1 пациенту с хроническим фиброзно­дегенеративным панкреатитом, вирсунголитиазом, ин­фицированной ПК головки ПЖ произведена операция Ch.F. Frey, 1 больному с инфицированной ПК, которая вызывала компрессию желудка, выполнено наложение цистоеюностомии по Ру. В 1 случае пациенту с инфи­цированной ПК выполнена лапаротомия с наружным дренированием кисты, что было обусловлено тяжестью его состояния. В 1 случае наружное дренирование ПК под контролем УЗИ с установкой дренажа по типу pig tail было неэффективно, пациенту выполнена лапаротомия, дистальная резекция хвоста ПЖ со спленэктомией. Эн- досонографические пункции выполнены 2 пациентам с инфицированными ПК ПЖ. Обязательным условием для их проведения было наличие толстых стенок ПК и непосредственная близость ПК к желудку или ДПК. Наружное дренирование ПК ПЖ выполнено у 7 паци­ентов, в том числе у 2 из них инфицированная ПК была осложнена кровотечением в ее полость. У 1 больного с разрывом инфицированной ПК, развитием общего перитонита операция завершена санацией и дрениро­ванием брюшной полости.

При инфицированных ПК, расположенных в головке-теле ПЖ, 8 пациентам были наложены цистоеюно- или цисто- панкреатоеюноанастомозы, в том числе 1 — лапароско­пическим способом. Дистальные резекции выполнены у 2 пациентов с локализацией ПК в хвосте ПЖ.

У больных с инфицированными ПК третьего типа вы­полнены следующие вмешательства. Чрескожные пункции под контролем УЗИ в качестве первого эта­па были выполнены 18 пациентам, из них у 3 больных при неэффективности пункций выполняли наружное дренирование под контролем УЗИ с установкой дрена­жа в их полость по типу pig tail. У 7 больных выполнены внутренние дренирования ПК путем наложения про­дольного цистопанкреатоеюноанастомоза (3), цисто- еюностомии по Ру (3), цистоеюностомии по Брауну (1). Операция Ch.F. Frey произведена 4 пациентам, у которых хронический фиброзно-дегенеративный панкреатит был осложнен вирсунголитиазом, вирсунгоэктазией, меха­нической желтухой (2). Наружные дренирования инфи­цированных ПК ПЖ выполнены у 6 больных. Длительность пункционного лечения ПК составляла от 5 до 12 суток, в среднем 7,6 ± 3,3 суток. Длительность лечения пациентов с дренированием по типу pig tail со­ставила от 10 до 25 суток, в среднем 17,8 ± 5,3 суток. Летальность составила 1,9 %. К летальному исходу при­вели тяжелое течение сепсиса и развитие синдрома по- лиорганной недостаточности, а также рецидив крово­течения из аррозивных сосудов ПЖ.

Заключение

При лечении больных инфицированными ПК ПЖ не­обходимо применять индивидуализированную ле­чебную тактику, которая базируется на современных мини-инвазивных методах лечения. Больным с инфи­цированными ПК ПЖ первого типа при развитии по- лиорганной недостаточности чрескожное дренирова­ние выполнялось с целью «выжидательной» тактики для облегчения общего состояния больного и течения сепсиса. Больным с инфицированными ПК ПЖ второго и третьего типов в 80 % случаев чрескожные пункции были окончательным этапом в их лечении. Выполне­ние радикальных оперативных вмешательств зависело от тяжести состояния пациентов, распространенности панкреонекроза или ХП, локализации ПК, состояния протоковой системы, а также наличия осложнений со стороны смежных органов. Таким образом, при лече­нии инфицированных ПК ПЖ мини-инвазивные и тра­диционные «открытые» вмешательства необходимо расценивать как взаимодополняющие, с широким диа­пазоном диагностических и лечебных возможностей.